简述现病史包括的内容有哪些?

现病史包括的内容如下：

1、起病情况与患病时间

每种疾病的起病和发作都有各自的特点，详细询问起病情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。一般先追溯到首发症状的时间，然后出现的症状按照时间先后逐一询问并记录。

2、主要症状的特点、发展及演变

包括症状出现的病因与诱因、部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素。

3、伴随症状的特点、发展及演变

这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。反之，按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状实际上并没有出现时，也应该记述于现病史中以备进一步观察，这种阴性表现有时称为阴性症状。

4、诊治经过及结果

若患者本次就诊前已经做过检查和治疗，则检查的项目及结果、药物名称、用量、时间和疗效，可以为本次诊治提供参考。

5、病程中的一般情况

病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。

写病历书的要点

1、现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

2、病程记录

病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。

首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。

3、诊断

诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。

死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

病历中应有哪些内容？

检查PE，诊断 imp，处理 Rx 。

初诊病人病历中应含五有一签名：（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名），其中病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。

复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况，体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征，补充必要的辅助检查及特殊检查，三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视，与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

扩展资料：

注意事项：

病历不但要认真记录，还要记录重要的内容，诸如患者家属不接受手术、是否考虑手术家属再商议、由于经济原因不考虑靶向治疗等等。

临床治疗要充分尊重家属和患者的个人意愿，特别是肿瘤。

家属在多家医院就诊后所叙述的事情会由于各种原因而不全面，一定了解清楚，不要轻易指责其他医院医生的诊治。

书写病历可能会有误，但不要涂改或事后更改，保持原始记录，有误之处在下一次病历中进行补充说明和修正。

保存好原始病历记录对医院和患者都有益处。

参考资料来源：百度百科-病历

病历的内容有哪些？

出院记录，是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考。也叫出院小结。

首先是医院名称...、患者姓名、科别、床号、住院号，再是如下：

1、入院、出院日期，住院天数。

2、入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。

3、出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。

4、出院诊断。

5、出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。

6、出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。

扩展资料

门诊病历

1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

2、初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：

①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 ；

②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。

③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。

④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

4、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

5、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 .

6、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

7、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

9、法定传染病应注明疫情报告情况。

参考资料来源：百度百科-病历

参考资料来源：百度百科-出院记录

住院病历都包括哪些？

法律分析：一般来说，患者的病历分为主观病历和客观病历。

（一）主观病历

主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征，并结合各项化验、检查，作出的诊断和治疗方案，并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定，它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。

（二）客观病历

客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。根据条例规定，它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的病历资料。

法律依据：《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》 四、试点内容 （二）实现住院病例全覆盖 国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

一份完整的病例包括哪些部分

一份完整的病例包括如下：

1、门诊病历；

2、住院志；

3、体温单；

4、医嘱单；

5、化验单（检验报告）；

6、医学影像检查资料；

7、特殊检查同意书；

8、手术同意书；

9、手术及麻醉记录单；

10、病理资料；

11、护理记录。

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

病历的定义可归纳为：

1、是关于患者疾病发生、 发展、诊断、 治疗情况的系统记录；

2、是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理，并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和；

3、并不是过程中的所资料都是病历，比如一些临时性的文件；

4、病历在经病案管理人员整理后归档到病案室，病历将转变为病案；

5、具备法律效应。

法律依据：《医疗机构病历管理规定》第二条

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

病历内容包括哪些

导读：病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。

【病历资料包括的内容】

一、病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型：

1、客观性病历资料：

《医疗事故处理条例》第10条规定：

①门诊病历;②住院志;③体温单;④医嘱单;⑤化验单(检验报告);⑥医学影像检查资料;⑦特殊检查同意书、手术同意书;⑧手术及麻醉记录单;⑨病理资料;⑩护理记录。

患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。

国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

2、主观性病历资料：

《医疗事故处理条例》第16条规定：

①死亡病例讨论记录;②疑难病例讨论记录;③上级医师查房记录;④会诊意见;⑤病程记录。

患方不能要求复印;但可以要求封存。

二、患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件，由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务，以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。

三、医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。

四、医生有自主制作病历的权利;但也有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历的义务。

不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的，由原发证部吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明的义务。

[page]病历资料的基本特征[/page]

【病历资料的特征】

病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

病历资料的特征主要体现在：

真实性

是指证据所反映的内容应当是真实且客观存在的。证据的真实性是证据最本质的特征，但由于事情过程的复杂性，时过境迁，人们事后的认识不能完全反映客观事实，证据的真实性只能尽量接近客观真实。

关联性

是指证据与案件事实之间存在客观联系。与案件情况没有联系的客观事实，不能成为案件的证据。

合法性

是指证明案件真实情况的证据必须符合法律规定的要求。证据的合法性主要表现在以下几方面：证据必须是法定人员依照法律规定的程序和方法收集的;证据必须具备合法的形式，凡是不符合我国民事诉讼法规定的证据形式就不能视为合法证据;证据必须有合法的来源。

医疗纠纷案件的主要证据就是病历资料以及对病历资料的专家解读，即鉴定结论。当事人要赢得诉讼，首先要争辩的就是病历资料作为证据的三性。

病历资料的证据三个属性，关联性与合法性应该说争议不大，争议最大的就是病历的真实性。除具备证据的三个属性，病历资料证据还具有自己的特点：

相对客观性

就证据的真实性而言其本身就是相对的，其真实只能是法律真实，而不可能是完全的客观真实。事实上所有的病历摆脱不了主观性，比如心脏杂音，低年资医师可能听不出来，记载为“无杂音”，这显然是其主观判断。

病历资料就是诊疗活动的文字记录，而疾病真实状况有时无法在病历上反映，即使打开人体，也未必能得到事实真相。不同的人记录的东西就可能仁者见仁，智者见智。所以病历资料注定就是与主观性纠缠在一块的，其相对的客观与真实性表现得尤其突出。

单方性

因为病历资料本身存在强烈的主观性，事实上是医务人员对诊疗活动的陈述，相当于证据法定种类中的“当事人陈述”的书面化，真的要隐瞒或者掩饰，从落笔开始就存在选择。

不即时性

医疗活动记录大部分只能事后记录，不可能边手术边记录，边抢救边记录，即便是看门诊也还是先看后记录，这里面永远有个时间差的存在，相关规定最长的时间差可达24小时，入院记录在24小时内完成即可，抢救记录是事后6小时内记录。因为有时间差存在，无法分清主客观的记录就可以合法地有所改变。